Einleitung

In Deutschland leben ca. 63.000 Menschen mit einer HIV-Infektion, bei ca. 3000 Patienten pro Jahr wird die HIV-Infektion neu diagnostiziert. HIV/AIDS hat sich von einer früher in sehr vielen Fällen tödlich verlaufenden Erkrankung zu einer heute bei den meisten Patienten gut behandelbaren chronischen Krankheit entwickelt. Bei keiner vergleichbaren anderen Erkrankung hat es ähnlich große Fortschritte gegeben. Patienten können ganz überwiegend Lebensentscheidungen so treffen, wie sie es auch ohne HIV-Infektion tun würden. Die meisten Lebensziele lassen sich – bei gleich bleibender Lebensqualität – auch mit HIV erreichen. Fast alle klinischen Fragestellungen im Zusammenhang mit HIV sind heute ambulant lösbar, der Behandlungserfolg ist direkt abhängig vom Kenntnisstand des behandelnden Arztes. Die HIV-Medizin ist zu einer Domäne dafür eingehend geschulter Experten geworden.

Biologische Grundlagen

Die erste therapeutisch wirksame Medikation war die Substanz AZT, die ursprünglich von den amerikanischen National Cancer Institutes entwickelte worden war. AZT hemmt die reverse Transkriptase und damit die Vermehrung des Virus in der Zelle.
Eine Vielzahl von ebenso oder stärker wirksamen Nachfolge-Medikamenten hemmt ebenfalls die „Reverse Transkriptase“ oder ein weiteres Schlüsselenzym, die „Protease“. Relativ neu auf dem Markt sind Substanzen, die den Eintritt von HIV in die Zelle hemmen, sogenannte Fusionsihibitoren und CCR5-Inhibitoren. Ein weiteres neu zugelassenes Medikament ist Raltegravir, welches den Einbau (Integration) des Viruserbguts in die Wirts-DNA verhindert.
Die Medikamente bewirken eine Absenkung der HI-Viruslast im Blut. Dies führt zu einer Erholung des geschädigten zellulären Immunsystems und mit einem Anstieg der gut messbaren CD4-positiven Lymphozyten (T4, CD4-Zellen, Helferzellen). Über 20 verschiedene antiretrovirale Substanzen werden derzeit eingesetzt. Meistens werden drei oder mehr antiretroviral wirksame Medikamente kombiniert.

Primäre / akute HIV-Infektion

6 bis 8 Wochen nach der akuten Infektion spricht der HIV-Antikörpertest (ELISA) an. Eventuell sind die Banden (Zeichen) im Bestätigungstest (Western-Blot) noch unvollständig ausgebildet. Der direkte Virusnachweis im Blut (mittels PCR-Test) ist frühestens 10 bis 12 Tage nach der Infektion möglich. Dieser Test wurde nicht zur Diagnose der HIV Infektion, sondern zum Monitoring der Therapie entwickelt. Patienten haben direkt nach der Infektion meist eine hohe bis sehr hohe Viruslast, d.h. mehr als 100.000 HIV-Viruskopien pro ml Blutplasma, und sind wegen der hohen Viruslast auch bis zu 20mal ansteckender als in der chronischen Infektionsphase. Wissenschaftler gehen davon aus, dass mehr als 50 % aller Neuinfektionen durch Patienten, die selbst gerade eine akute HIV-Infektion durchlaufen, erfolgen. Theoretisch liegen Vorteile in einer frühen Therapie; praktisch empfehlen heute viele Behandler, nur dann mit einer frühen Therapie zu beginnen, wenn der Patient unter starken Symptomen leidet. Die häufigsten Symptome hierbei sind Fieber, Hautausschlag und Lymphknotenschwellungen.

Klinisches Management

Wann mit einer antiretoviralen Therapie begonnen werden sollte hängt von den Beschwerden des Patienten und den Laborparametern CD4-Zellen und Viruslast ab. Derzeit empfehlen wir einen Therapiebeginn bei Krankheitssymptomen oder bei beschwerdefreien Patienten ab einer CD4-Zahl von weniger als 350/µl. Ein früherer Therapiestart wird diskutiert und demnächst in einer großen internationalen Studie geprüft. Auch eine mehrfach gemessenen hohe Viruslast (> 50.000 - 100.000 Kopien/ml) kann ein Grund für einen Therapiebeginn darstellen.
Die Krankheitssymptome sind unspezifisch und entwickeln sich meist über Monate. Dazu gehören Fieber, Nachtschweiß, Müdigkeit mit Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Durchfälle, Hautveränderungen oder auch Lymphknotenschwellungen. Spezifische Symptome treten nur bei bestimmten, heute sehr selten gewordenen opportunistischen Infektionen auf. So ist die durch Pneumocysten hervorgerufene Lungenentzündung durch trockenen Reizhusten, Fieber und Atemnot gekennzeichnet. Krampfanfälle können auf eine Gehirn-Toxoplasmose hinweisen, Sehstörungen auf eine Augenbeteiligung durch Zytomegalievirusinfektion.
Klassischerweise wird mit einer Kombinationstherapie aus 3 antiretroviral wirksamen Medikamenten behandelt. In der Regel werden zwei NRTI und ein NNRTI oder zwei NRTI und ein geboosterter PI kombiniert. Manche Patienten können heute mit einer Tablette pro Tag deutlich erfolgreicher behandelt werden als früher mit 2-3 Händen voller Medikamente. Herausforderungen für die Ärzte bestehen in der Frage möglicher Überlagerungseffekte von HIV-Medikamenten untereinander oder mit anderen Substanzen, in der Vermeidung und Behandlung von Nebenwirkungen und in der Vermeidung von Resistenzen. Durchschnittlich etwa alle 8 bis 12 Wochen sollten die zum Monitoring der Therapie wichtigen Laborwerte (Blutbild, Leber-, Fett-, Nierenwerte, Blutzucker) kontrolliert werden.

Neue Strategien

Eradikation (Heilung)

Nachdem in den letzten Jahren mehrere Medikamente mit neuen Wirkmechanismen (Integrasehemmer, Enteryinhibitoren und Fusionsinhibitoren) entwickelt und auch zugelassen wurden, sind viele Experten auch beim Thema Viruseradikation wieder optimistisch. Eradikation bedeutet die vollständige Eliminierung/Entfernung eines Krankheitserregers aus dem Körper und somit Heilung. Möglicherweise kann durch einen geschickten Einsatz neuer antiretroviraler Medikamente in der frühen Phase der Infektion und in Kombination mit weiteren Komponenten eine Elimination des Virus erreicht werden. Es sind Studien mit verschieden Ansätzen zu diesem Thema geplant, einige laufen bereits, in Deutschland z.B. die NewEra-Studie.

Früherer Therapiebeginn

In den letzten Aktualisierungen der verschiedenen Leitlinien zur HIV-Therapie zeigt sich ein Trend zum früheren Therapiebeginn. Gründe hierfür sind unter anderem neue immunologische Erkenntnisse und die in der SMART-Studie gehäuft aufgetretenen Begleiterkrankungen aus dem Herzkreislauf-, Nieren- und Leberbereich bei HIV-Patienten ohne antiretrovirale Therapie. Neben der Erwartung eines günstigeren klinischen Verlaufes für die Patienten hat auch die Verfügbarkeit einfacherer und besser verträglicher Therapieregime entscheidend zu den Änderungen der Empfehlungen beigetragen.
Bei Klärung der Frage wann der ideale Zeitpunkt für den Beginn einer antiretroviralen Therapie ist, soll die START Studie weiterhelfen. Es ist geplant ca. 4000 asymptomatische HIV- Patienten mit einer CD4-Zellzahl von mehr als 500/µl in diese Studie aufzunehmen und in zwei Gruppen aufzuteilen. Eine Gruppe soll sofort mit der Therapie beginnen, in der anderen Gruppe wird mit dem Therapiebeginn gewartet bis die Helferzellen unter 350/µl fallen. Ergebnisse sind allerdings erst in einigen Jahren zu erwarten.

Monotherapie

Kontrollierte Langzeitstudien laufen derzeit zu der Möglichkeit, nur mit bestimmten Medikamenten, sogenannten „geboosteten Proteasehemmern“, ohne die Kombination mit anderen antiretroviralen Medikamenten, zu therapieren. Bisher fehlen noch ausreichende Langzeiterfahrungen.

Kinderwunsch und Schwangerschaft

Bei vielen von HIV betroffenen Paaren besteht Kinderwunsch. Auch für Paare, bei denen nur ein Partner infiziert ist (diskordante Paare), gibt es Möglichkeiten, diesen Wunsch ohne Infektionsgefährdung für den anderen Partner zu erfüllen.
Die Schwangerschaft stellt für die HIV-infizierte Mutter trotz des üblichen geringen CD4-Zell-Abfalls keine überproportionale Belastung dar. Durch eine antiretrovirale Behandlung der Schwangeren spätestens im dritten Teil der Schwangerschaft, durch Kaiserschnittentbindung sowie durch AZT-Gabe an den Säugling für etwa 6 Wochen konnte die Übertragungswahrscheinlichkeit auf das Kind in den westlichen Ländern auf 1 - 2 % gesenkt werden.

Nadelstichverletzung

Die Kontamination mit dem Blut eines HIV/AIDS-Patienten stellt naturgemäß ein nicht unerheblich angstbesetztes Ereignis dar. Glücklicherweise ist die tatsächliche statistische Gefährdung (1 : 250, 0.4 %) gering und kann durch ein inzwischen bewährtes Management noch verkleinert werden. Desinfektion und ausbluten lassen der Wunde sowie in entsprechenden Fällen eine medikamentöse Postexpositionsprophylaxe (PEP) – z.B. mit einer Kombination der Medikamente Combivir oder Truvada und Kaletra - haben sich bewährt.

Situation weltweit

Von den weltweit ca. 40 Millionen Patienten, 5 Millionen allein jeweils in Indien und Südafrika, leben 90 % in Entwicklungsländern. Jedes Jahr sterben etwa 3,1 Millionen Menschen an den Folgen ihrer HIV-Infektion. Jedes Jahr infizieren sich etwa 4 Millionen neu mit dem HI-Virus. Die weltweit schnellsten Zuwachsraten sind derzeit in Osteuropa zu verzeichnen. Der häufigste Grund hierfür ist Drogengebrauch. Viele Staaten des Subsaharabereiches haben inzwischen, unterstützt z.B. von der Nelson Mandela-, der Bill Clinton- oder der Bill und Melinda Gates Foundation, erste erfolgreiche Behandlungskonzepte. Es werden dabei sowohl Original- als auch Generikamedikamente eingesetzt. Am Anfang steht dabei oft die Verhinderung der Mutter-Kind-Übertragung. Jährlich werden etwa eine halbe Millionen HIV Patienten in den Entwicklungsländern neu mit antiretroviralen Medikamenten (ART) behandelt. Diese Tatsache stellt bereits einen großen Erfolg in der weltweiten Bekämpfung der HIV Infektion dar.